26. Tout professionnel de la santé qui exerce sa profession en dehors des cadres du régime à titre de professionnel non participant doit, sauf dans les cas d’urgence déterminés par la Loi et les règlements, aviser par écrit toute personne assurée que cette dernière doit assumer totalement le coût des services qu’elle entend lui requérir.Cet avis doit être signé par le professionnel, porter la date de son émission, être rédigé en la manière ci-après prescrite et être remis au préalable de main à main par le professionnel à toute personne assurée qui recourt à ses services:
AVIS DE NON-PARTICIPATION
Aux personnes assurées par le régime d’assurance maladie
Je vous donne avis que je suis un professionnel non participant au régime d’assurance maladie. À ce titre, je ne puis réclamer le paiement de mes honoraires de la Régie de l’assurance maladie du Québec.
Si vous avez recours à mes services professionnels, vous devrez donc me payer directement le coût des services que je vous fournirai.
Vous ne pourrez ni demander ni obtenir de la Régie de l’assurance maladie du Québec le remboursement du coût des services assurés que vous m’aurez payé.
Cet avis vous est donné conformément à la Loi sur l’assurance maladie (chapitre A-29) et aux règlements. __________(date)__________
__________(nom du professionnel non participant)__________